МЕДИЦИНСКАЯ ПОМОЩЬ

ЛЕЧЕНИЕ УРЕАПЛАЗМОЗА

2009-05-29T02:04:00.000-07:00

Уреаплазмы — мелкие грамотрицательные колибациллярные микроорганизмы диаметром около 0,3 мкм. Название уреаплазма происходит от способности продуцировать фермент уреазу, расщепляющую мочевину. Семейство Mycoplasmaticeae — группа микроорганизмов, в состав которых входят два рода возбудителей: Mycoplasma (Микоплазма) включает 75 видов и Ureaplasma urealyticum (Уреаплазма) — 10 серотипов.

Из обширного семейства микоплазм, обитающих на слизистых оболочках (полости рта, органов дыхания, половой и выделительной систем), наиболее детально изучены возбудители пневмонии (Mycoplasma pneumonia), воспалительных заболеваний половых органов и мочевых путей - уреаплазмы (Ureaplasma urealyticum).

При обследовании больных с хроническими воспалительными заболеваниями нижнего отдела половой системы (кольпит, цервицит и др.) нередко выделяют уреаплазмы. Обнаруживаются уреаплазмы иногда у практически здоровых женщин. Поэтому считают, что уреаплазмы могут проявить патогенную активность или (реже) обусловить носительство их без проявлений патологических процессов.

Патогенные свойства уреаплазм проявляются при определенных состояниях организма, характеризующихся снижением сопротивляемости к действию патогенных агентов (предшествующие или сопутствующие заболевания и др.). Патогенные свойства уреаплазм определяются их адгезивностью, т. е. способностью прикрепляться к эпителию слизистых оболочек, образованием эндо-экзотоксинов и других токсически действующих химических соединений.

Уреаплазмы прикрепляются не только к эпителию, но и к лейкоцитам, сперматозоидам и другим клеткам. Прикрепившись к поверхности клеток пораженного органа, они разрушают клеточные мембраны, внедряются в цитоплазму, вызывая воспалительную реакцию. При этом происходит деструкция пораженных клеток и развитие сосудистых и других проявлений острой воспалительной реакции. В хронической стадии сосудистые реакции выражены менее значительно, однако персистирует нарушение барьерных и регуляторных функций пораженных тканей. Латентная уреаплазменная инфекция может оказать влияние на хромосомный аппарат клеток, вызывая в них разнообразные патологические процессы.

Уреаплазмы не обладают высокой инвазивной способностью, их жизнедеятельность ограничена поверхностно расположенными эпителиальными клетками. Малая инвазивность, по-видимому, зависит от чувствительности микоплазм к гуморальным факторам иммунитета.

Уреаплазменная инфекция половых органов, протекающая как в острой, так и в хронической форме, не имеет симптомов, специфических для данного возбудителя. Для нее характерно торпидное течение, нередко наблюдаются латентные формы инфекции репродуктивной системы. Уреаплазмы выделяют у больных кольпитом, цервицитом (реже), уретритом, чаще в ассоциациях с другими микроорганизмами. Уреаплазмы выделяют из гнойного отделяемого воспаленной большой вестибулярной железы, содержимого маточных труб при остром сальпингите, тубоовариальных воспалительных образованиях с гнойным содержимым и при других гнойниках малого таза. Подчеркивается ассоциация уреаплазм с другими микроорганизмами (особенно анаэробами), что затрудняет решение вопроса о роли их как основного этиологического фактора или сопутствующего агента, усиливающего патологический процесс.
Очень часто (до 75-80% случаев) отмечается совместное выявление уреаплазм, микоплазм и анаэробной микрофлоры (гарднерелла, мобилункус). Оптимальное значение pH для размножения микоплазм 6,5 - 8. Во влагалище в норме рН составляет 3,8 - 4,4. Кислую реакцию поддерживает молочная кислота, образуемая лактобациллами из гликогена клеток слизистой генитального тракта. В норме 90 - 95% микроорганизмов составляют лактобациллы, на долю других приходится соответственно 5 - l0% (дифтероиды, стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, гарднерелла). В результате различных неблагоприятных воздействий: применения антибиотиков, гормонотерапии, радиоактивного облучения, ухудшения условий жизни и развития иммунодефицита, а также психических стрессов возникает состояние дисбиоза и возрастает количество условно-патогенной микрофлоры. G.vaginalis образует янтарную кислоту, которая используется другими условно-патогенными микроорганизмами. Их рост сопровождается изменением рН от 3,8 - 4,4 до 6,8 - 8,5. Таким образом создаются благоприятные условия для колонизации генитального тракта микоплазмами, и происходит их активное размножение. В свою очередь уреаплазмы и микоплазмы, активно используют для своей жизнедеятельности кислород, что ведет к усиленному размножению анаэробных бактерий.

Очень важно сообщить своим половым партнерам о заболевании, даже если их ничего не беспокоит, и убедить их пройти обследование и лечение. Ведь бессимптомное течение не снижает риска осложнений.
Лечение уреаплазмоза должно проводиться параллельно у всех половых партнеров больного, иначе в лечении нет смысла – организм не вырабатывает иммунитета против повторного заражения уреаплазмозом. Кроме лечения антибиотиками, которое направлено на уничтожение самих уреаплазм, при лечении уреаплазмоза используются препараты, укрепляющие иммунитет, так как именно при ослаблении иммунитета, как правило, обостряется уреаплазмоз.

Следует помнить о том, что ранняя диагностика, своевременное лечение уреаплазмоза, его профилактика поможет избежать всех негативных последствий данного заболевания в будущем.
Рекомендуемые схемы лечения

Критериями назначения этиологической терапии при выявлении микоплазм являются:

клинические проявления инфекционно-воспалительных процессов в мочеполовых и других органах;
результат комплексного микробиологического обследования, включающего исследование на наличие патогенных и условно-патогенных микроорганизмов (предпочтительно с количественным определением);
степень риска предстоящих оперативных или инвазивных манипуляций (роды, аборт, введение внутриматочных контрацептивов и т. п.);
бесплодие, когда кроме микоплазменной инфекции других причин бесплодия не установлено;
у беременных - акушерско-гинекологический анамнез и течение настоящей беременности.

Этиотропная терапия уреаплазмоза осуществляется с помощью назначения препаратов, эффективных в отношении микоплазм.

Азитромицин (сумамед, зи-фактор, азивок, азитрокс, хемомицин) - 0,25 г перорально 1 раз в сутки 6 дней

Доксициклин - 0,1 г перорально 2 раза в сутки 7-10 дней

Пефлоксацин (абактал) - 0,6 г перорально 1 раз в сутки 7-10 дней

Эритромицин - 0,5 г перорально 4 раза в сутки 7-10 дней

Терапия беременных (после 12 недель беременности) осуществляется эритромицином.

При назначении лечения больным микоплазмозом половые партнеры подлежат обследованию, а при обнаружении инфекции - лечению.

Контрольное обследование осуществляется спустя 2-3 недели после завершения курса противомикробной терапии.

ЛЕЧЕНИЕ ХЛАМИДИОЗА И МИКОПЛАЗМОЗА

2009-05-29T00:37:00.000-07:00

Хламидии являются облигатными внутриклеточными бактериями (размер клетки — 250–300 нм). При первичном инфицировании они поражают эпителий барьерных систем организма. РНК-, ДНК-фрагменты клеточной стенки и рибосом хламидий подобны структурам грамотрицательных бактерий. Ранее хламидии называли гальпровиями или бедсониями, а с 1980 г. возбудителей хламидийных инфекций стали относить к семейству Chlamydiaceae, роду Chlamydia. Различают четыре вида хламидий этого рода: С. trachomatis, С. psittaci, С. pneumoniae и С. pecorum. Среди С. trachomatis выделяют 3 группы сероваров: возбудители трахомы — А, В, Ва, С, урогенитального хламидиоза — D, Е, F, G, Н, I, J, К и венерического лимфогранулематоза — L1, L2, L3.

В 80% случаев инфекция, вызванная С. trachomatis, протекает бессимптомно. При определенных условиях, в частности при иммунодефицитных состояниях, заболевание может вызвать глубокие системные поражения многих органов и тканей, а также провоцировать аутоиммунные реакции. Как правило, хламидийная инфекция распространяется гематогенным путем, поражая ЦНС и внутренние органы (печень, селезенку, легкие).

С. trachomatis инфицирует локально слизистую оболочку глаз и мочеполового тракта. Хламидийная инфекция часто приобретает хроническое течение, вызывая воспаление органов малого таза. Хронический воспалительный процесс органов малого таза приводит к непроходимости маточных труб или развитию внематочной беременности. С. trachomatis может распространяться также лимфогенным путем. Хламидии вызывают развитие увеита, отита, синусита, тиреоидита, менингоэнцефалита, васкулита, миоперикардита. Существуют данные, подтверждающие их роль в развитии таких заболеваний, как перинефрит, перигепатит, периспленит, гидраденит, олигоартрит, спондилоартрит.

Урогенитальный хламидиоз является наиболее распространенным заболеванием среди болезней, передаваемых половым путем. Ежегодно в мире урогенитальный хламидиоз диагностируют приблизительно у 80 млн человек. Хламидиоз — одна из основных причин патологии беременных и новорожденных. В последнее время определенная роль в передаче этой инфекции отводится контактно-бытовому пути. В семьях, в которых родители болеют хламидиозом, примерно 40% детей заражаются при тесном бытовом контакте, при несоблюдении элементарных правил гигиены. Возможно также внутриутробное заражение плода или его инфицирование при прохождении через родовые пути. Хламидии способны проникать через плацентарный барьер, вызывая при этом самопроизвольный аборт. Инфицированию может способствовать применение пероральных и внутриматочных контрацептивов, глюкокортикостероидов, а также частые аборты или другие хирургические вмешательства на половых органах.

Методы лабораторной диагностики хламидиоза разнообразны. Наиболее удобным и относительно недорогим является метод прямой иммунофлюоресценции. Иммуноферментный анализ можно использовать как скрининговый тест при обследовании больших контингентов. В настоящее время при диагностике хламидиоза используют так называемые молекулярные методы — иммунохроматографию и полимеразную цепную реакцию, которые по своей надежности не уступают иммунофлюоресценции и методу выделения хламидий в культуре клеток.

Лечение урогенитального хламидиоза является достаточно трудной задачей, особенно при ассоциации хламидий (до 50%) с микоплазмами, передаваемыми половым путем. В 1937 г. микоплазмы были впервые выделены в чистой культуре из абсцесса бартолиновой железы. С тех пор стали изучать роль отдельных видов микоплазм в развитии урогенитальной патологии. Из 12 разновидностей микоплазм, которые могут вызвать заболевания у человека, 7 выделены из мочеполового тракта. В 1954 г. из уретры пациентов с воспалительными заболеваниями мочеполовой системы были выделены Т-микоплазмы. В настоящее время эти микроорганизмы относятся к роду Ureaplasma. Уреаплазмы вызывают развитие 10% всех гонококковых и 30–40% негонококковых уретритов (НГУ) у мужчин. Уреаплазмы чаще обнаруживают у тех больных с НГУ, у которых исключена хламидийная инфекция. Результаты многих экспериментальных исследований (интрауретральное заражение обезьян уреаплазмами, выделенными у больных с НГУ) подтвердили этиологическую роль этих микроорганизмов как возбудителей уретрита у мужчин. При назначении больным с НГУ антибиотиков, активных в отношении уреаплазм был получен стойкий клинический эффект. Результаты серологических исследований также подтверждают наличие уреаплазм у пациентов с уретритом. Многие исследователи расценивают U. urealyticum как возбудителя 10–15% случаев хронического простатита. Полагают, что предстательная железа может быть инфицирована уретрогенным путем. U. urealyticum как изолированный этиологический агент может вызывать развитие эпидидимита, хотя чаще этот возбудитель играет роль сопутствующей инфекции при эпидидимите хламидийной и гонококковой этиологии.

У женщин уреаплазмы могут вызвать острый уретральный синдром и цервицит. Из канала шейки матки и влагалища женщин с воспалительными заболеваниями половых органов уреаплазмы выделяют значительно чаще, чем у здоровых женщин. В 1970 г. Р.А. Mardh и L. Westrom выделили U. urealyticum непосредственно из маточных труб у пациентки с сальпингитом. Этиологическую роль уреаплазм в возникновении сальпингита в сочетании с другими возбудителями (гонококками, хламидиями, анаэробами и др.) признают большинство гинекологов.

В настоящее время доказано, что уреаплазмы не относятся к условно-патогенным микроорганизмам, часто колонизируя слизистую оболочку половых органов, они являются возбудителями воспалительных заболеваний мочеполового тракта. В ассоциации с хламидиями они играют важную роль в этиологии восходящей урогенитальной инфекции как у мужчин, так и у женщин.

Для инфекций мочеполовой системы часто характерно вялое или латентное течение. Патологический процесс длительное время остается нераспознанным, а несвоевременно начатое лечение неэффективно. Именно поэтому, несмотря на увеличившееся количество антибактериальных препаратов, которые принято считать наиболее эффективными в терапии хламидиоза и микоплазмоза, проблема полного излечения этих заболеваний остается актуальной. Длительное время основными лекарственными средствами при лечении этих инфекций были препараты тетрациклинового ряда. Однако их необходимо принимать в течение длительного времени, что повышает риск развития тяжелых побочных реакций. Кроме этого, тетрациклины противопоказаны в период беременности, после их применения отмечены частые рецидивы заболевания. В последнее десятилетие препаратами выбора при лечении хламидиоза и микоплазмоза (уреаплазмоза) стали макролиды нового поколения и фторхинолоны.

Клинико-фармакологическая характеристика препарата ФРОМИЛИД

Большое значение в этиотропной терапии бактериальных инфекций, передаваемых половым путем, отводится эритромицину и его производным — макролидам. Они подавляют в микробной клетке синтез белка, взаимодействуя с 50S рибосомальной субъединицей чувствительных к ним микроорганизмов. Макролиды являются препаратами выбора при лечении детей, беременных и женщин, кормящих грудью, а также супругов, планирующих беременность. В последние годы внимание врачей привлек препарат производства компании «КRКА» (Словения) ФРОМИЛИД (кларитромицин) — полусинтетический кислотоустойчивый антибиотик группы макролидов. По фармакокинетическим параметрам он эффективнее эритромицина, о чем свидетельствуют его более активное всасывание в кишечнике, достижение более высокой концентрации в плазме крови и длительный период полувыведения, а также хорошее проникновение в ткани организма. Противомикробная активность препарата in vivo усиливается за счет его быстрого распределения в тканях и органах в концентрации, превышающей таковую в крови. Кроме того, важным аспектом механизма действия ФРОМИЛИДА является его способность проникать внутрь клетки, что обеспечивает преимущество этого препарата при лечении инфекций, вызванных внутриклеточными микроорганизмами, в частности хламидиоза. ФРОМИЛИД приблизительно в 8 раз активнее эритромицина в отношении C. trachomatis.

Весьма важным для клинической практики является свойство ФРОМИЛИДА не подавлять иммунную систему человека, что отличает его от других антибиотиков. При лечении этим препаратом не происходит угнетения иммунной системы, а, напротив, активируется фагоцитарно-макрофагальная система и ряд ферментов, участвующих в уничтожении патогенных бактерий. Это свидетельствует о том, что препарат обладает иммуностимулирующим эффектом.

ФРОМИЛИД активен в отношении широкого спектра патогенных микроорганизмов, вызывающих болезни, передающиеся половым путем. В отличии от других макролидов ФРОМИЛИД:

• высокоэффективен в отношении гонококков, хламидий, микоплазм и анаэробных бактерий (благодаря активности 14-гидроксидного метаболита в комбинации с основным составляющим кларитромицином);

• устойчив в кислой среде желудка, что обусловливает его высокую биодоступность при пероральном приеме;

• обладает доказанной клинической эффективностью — 90% и выше в отношении возбудителей бактериальных инфекций, передающихся половым путем, включая хламидиоз и микоплазмоз;

• при приеме достигается высокая концентрация в сыворотке крови, тканях и внутри клеток, значительно превышающая значения минимальной ингибирующей концентрации в среде роста, при которой погибает не менее 90% бактерий, — МИК90 для большинства возбудителей венерических болезней;

• хорошо переносится и безопасен в применении (менее 1% побочных реакций);

• удобен для больных, его принимают перорально 2 раза в сутки.

При остром неосложненном хламидиозе рекомендуемая доза ФРОМИЛИДА для взрослых составляет 500 мг (1 таблетка) 2 раза в сутки в течение 7–14 дней. При хронических осложненных инфекциях назначают в дозе 500 мг, однако курс лечения может быть продлен до 3–4 нед.

Основное действующее вещество препарата ФРОМИЛИД — кларитромицин. По химической структуре он является 6-метоксидным производным эритромицина. Это замещение предотвращает 6–9, 9–12 перерасположение эритронолидного кольца, что приводит к образованию не пассивного безводного метаболита, как это происходит при приеме эритромицина, а активного 14-гидроксидного метаболита (R-эпимер). ФРОМИЛИД обладает в 100 раз большей устойчивостью к соляной кислоте желудка, чем эритромицин, поэтому при приеме ФРОМИЛИДА достигается гораздо более высокая и стабильная концентрация в сыворотке крови по сравнению с эритромицином, применяемым в такой же дозе.

Фармакокинетика

После перорального приема ФРОМИЛИД быстро абсорбируется, достигая максимальной концентрации в плазме крови через 3–4 ч. Активность кларитромицина обусловлена также его основным 14-гидроксидным метаболитом (табл. 1). Устойчивая концентрация кларитромицина обычно достигается после приема пятой дозы препарата при применении его по 250 мг 2 раза в сутки.
Биодоступность ФРОМИЛИДА при пероральном приеме составляет приблизительно 68%, прием пищи не оказывает значительного влияния на этот показатель. ФРОМИЛИД хорошо распределяется в организме, достигая высокой концентрации во многих тканях, включая эпителиальную. При исследовании на животных максимальная концентрация достигалась в половых органах и печени, где площадь под кривой «концентрация/время» была приблизительно в 20 раз больше, чем в плазме крови. Достижение высокой концентрации в тканях объясняется частично высокой концентрацией в плазме крови. Однако это может быть также результатом относительно низкой степени связывания с белками (80% при применении обычных доз) и высокой липофильности. ФРОМИЛИД накапливается в фагоцитах человека (в 9 раз больше, чем вне клетки). Это особенно важно при лечении заболеваний, вызванных такими внутриклеточными микроорганизмами, как Mycoplasma, Chlamydia.

ФРОМИЛИД выводится из организма с мочой (37%) и калом (60%). Период полувыведения составляет приблизительно 38 ч для кларитромицина и 58 ч — для 14-гидроксидного метаболита. Это позволяет назначать препарат 2 раза в сутки, избегая его токсической кумуляции.

ФРОМИЛИД высокоактивен в отношении Mycoplasma и Chlamydia. Так, подавление М. hominis происходит при очень низкой концентрации — МИК90 составляет 0,05–0,1 мг мл, С. trachomatis при еще более низкой — МИК90 составляет 0,008 мг/мл. МИК90 для кларитромицина в отношении С. trachomatis ниже, чем эритромицина и рокситромицина (табл. 2). Антимикробная активность кларитромицина в отношении этого микроорганизма более выражена, чем у доксициклина, традиционно применяемого для лечения болезней, передающихся половым путем.

Клинико-фармакологическая характеристика препарата ЦИПРИНОЛ

Фторхинолоны — относительно новая группа синтетических антибактериальных препаратов. За последнее десятилетие фторхинолоны прочно вошли в практику венеролога, уролога и гинеколога. При урогенитальных инфекциях хламидийной и микоплазменной этиологии наиболее активен ципрофлоксацин (ЦИПРИНОЛ производства компании «КRКА», Словения). Во время фазы размножения бактерий происходит сегментная деспирализация и спирализация хромосомы. В этом процессе основную роль играет ДНК-гираза — фермент, отвечающий за репликацию бактериальной ДНК. Механизм действия ципрофлоксацина во всех фазах клеточного цикла связан с ингибированием субъединицы А бактериальной ДНК-гиразы. Хромосома бактерий уже не может удваиваться и их размножение прекращается. Ципрофлоксацин оказывает бактерицидное действие, то есть действует не только в фазе размножения, но и в фазе покоя бактерий. In vitro ЦИПРИНОЛ обладает чрезвычайно высокой активностью в отношении почти всех грамотрицательных микроорганизмов, включая C. trachomatis. Он действует также на грамположительные микроорганизмы — стафилококки и стрептококки; анаэробные микроорганизмы — Gardnerella vaginalis. Несколько менее активен этот препарат в отношении U. urealyticum, которая может быть резистентна к нему.

При неосложненных формах хламидиоза ЦИПРИНОЛ назначают в дозе 0,5 г внутрь 2 раза в сутки или 0,2 г внутривенно, а при хронических осложненных формах — по 0,75 г внутрь или 0,4 г внутривенно каждые 12 ч в течение 10–14 дней. При особо тяжелых формах хламидиоза ЦИПРИНОЛ назначают в дозе 0,75 г 2 раза в сутки в течение 14–28 дней. ЦИПРИНОЛ является фторхинолоном системного действия. Он накапливается в тканях и сыворотке крови, поэтому целесообразно его назначать при тяжелых осложненных хламидиозах и микоплазмозах. При болезни Рейтера препарат вводят внутривенно 2 раза в сутки в дозе 0,2 или 0,4 г в течение 2–3 нед. ЦИПРИНОЛ не угнетает иммунную систему человека.

Фторхинолоны не рекомендуется назначать беременным, детям, подросткам (только по жизненным показаниям). Во время лечения противопоказано ультрафиолетовое облучение, в том числе под прямыми лучами солнца.

Фармакокинетика

После приема внутрь ЦИПРИНОЛ хорошо и быстро всасывается (биодоступность составляет около 70–80%) преимущественно из двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкого кишечника. Максимальная концентрация в сыворотке крови достигается через 60–90 мин после приема.

Объем распределения ципрофлоксацина — 2–3 л/кг. Так как с белками плазмы ЦИПРИНОЛ связывается незначительно (20–30%), а активное вещество находится в плазме крови преимущественно в неионизированной форме, почти вся введенная доза может свободно диффундировать в экстравазальное пространство. Таким образом, концентрация препарата в определенных тканях и жидкостях организма может значительно превышать соответствующий уровень в сыворотке крови. Ципрофлоксацин в основном выделяется в неизмененном виде, причем бoльшая часть выводится с мочой. Почечный клиренс составляет 3–5 мл/мин на 1 кг, общий клиренс — 8–10 мл/мин на 1 кг. Несмотря на то, что концентрация препарата в желчи достаточно высокая, лишь небольшая часть введенной дозы (около 1%) выводится с калом. Период полувыведения ципрофлоксацина составляет 3–5 ч как после перорального, так и после внутривенного введения. Поскольку ципрофлоксацин выделяется не только почками, но и через кишечник, только выраженное нарушение функции почек может привести к увеличению периода полувыведения до 12 ч.

В Украинском научно-исследовательском институте дерматологии и венерологии МЗ Украины в 1998–1999 гг. было проведено исследование, посвященное изучению клинической эффективности препарата ФРОМИЛИД при лечении больных с острым и хроническим урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом.

Под наблюдением находились 49 пациентов (мужчин — 26, женщин — 23; средний возраст — 34 года) с хламидийно-уреаплазменной инфекцией. У 12 пациентов (у мужчин — подострый уретрит, у женщин — цервицит и/или вульвовагинит либо острый уретральный синдром) длительность заболевания c неосложненным течением составляла до 2 мес, у 37 больных (у мужчин — уретропростатит, у женщин — аднексит) длительность хронического заболевания с осложненным течением составляла от 5 мес до 7 лет.

Лабораторную диагностику хламидиоза проводили с помощью реакции прямой иммунофлуоресценции (ПИФ) и полимеразной цепной реакции (ПЦР). В сомнительных случаях проводили диагностическое выделение хламидий в культуре клеток L-929. Для выявления уреаплазм использовали жидкую питательную среду, созданную в УНИИДиВ. При получении предварительного положительного результата производили пассаж на твердую агаровую дифференциальную среду (также разработана в УНИИДиВ). При свежей неосложненной хламидийно-уреаплазменной инфекции ФРОМИЛИД назначали перорально в виде монотерапии в дозе 500 мг 2 раза в сутки, курс лечения составил 14 дней.

Лечение пациентов с хроническим, в том числе с осложненным, хламидиозом и сопутствующей уреаплазменной инфекцией проводили комплексно. В качестве этиотропных средств использовали вначале ЦИПРИНОЛ для инфузий в дозе 200–400 мг 2 раза в сутки в течение 10–14 дней. Продолжительность инфузии составляла 30 мин при введении 200 мг ЦИПРИНОЛА и 60 мин — при введении 400 мг. Инфузионный концентрат добавляли к физиологическому раствору натрия хлорида (минимальный объем — 50 мл на каждые 100 мг препарата). При невозможности проведения инфузии в амбулаторных условиях ЦИПРИНОЛ назначали внутрь в дозе 750 мг 2 раза в сутки. Через 3–4 дня назначали ФРОМИЛИД перорально в дозе 500 мг 2 раза в сутки в течение 14–21 дня. Общая продолжительность антибиотикотерапии составляла 24–35 дней. С целью коррекции иммунного статуса и улучшения проникновения антибиотика в очаг воспаления назначали иммуномодуляторы (тимоген, левамизол), индукторы интерферона (циклоферон), протеолитические ферменты (химотрипсин). Пациенты также получали симптоматическое лечение, физиотерапию (лазер, АУФОК, магнитотерапию, СМВ-терапию, фонофорез), противогрибковые препараты, витамины.

В течение всего курса лечения отмечена хорошая переносимость исследуемых препаратов. У 4 (8,2%) из 49 пациентов развились такие побочные эффекты, как тошнота, боль в желудке, скованность мышц, головная боль, нарушения сна. В большинстве случаев возникновение этих явлений больные связывали с приемом ЦИПРИНОЛА. В 1 случае ЦИПРИНОЛ отменили на 8-й день и через 4 сут лечение продолжили ФРОМИЛИДОМ. Побочные эффекты после этого не отмечены.

аким образом, результаты лечения пациентов с хламидийно-уреаплазменной инфекцией с использованием ФРОМИЛИДА и ЦИПРИНОЛА можно оценить как удовлетворительные.

При свежем неосложненном процессе за один курс лечения ФРОМИЛИДОМ положительный клинический эффект был достигнут во всех случаях (полное выздоровление + улучшение). Хламидии исчезли у всех больных и только у одного пациента через 1 мес после окончания курса лечения выделена U. urealyticum.

При хронической осложненной инфекции за 1 курс лечения ЦИПРИНОЛОМ и ФРОМИЛИДОМ положительный клинический эффект был достигнут в 92% случаев (выздоровление + улучшение). Результаты микробиологических исследований при выделении C. trachomatis были отрицательными в 89% случаев, при выделении U. urealyticum — в 87% случаев.

Опыт применения ФРОМИЛИДА в качестве монотерапии и сочетанного применения ЦИПРИНОЛА и ФРОМИЛИДА при лечении больных с хламидийно-уреаплазменной инфекцией свидетельствует о высокой эффективности этих препаратов после проведения одного курса лечения.

Большим преимуществом ФРОМИЛИДА и ЦИПРИНОЛА является возможность их перорального применения, что позволяет использовать эти препараты в амбулаторной практике, а также при лечении больных, пребывающих в дневном стационаре. ЦИПРИНОЛ может быть рекомендован в качестве дополнительного средства этиотропной терапии при урогенитальном хламидиозе и микоплазмозе.

Урогенитальный трихомониаз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение и профилактика

2009-05-29T00:24:00.000-07:00

Трихомониаз – заболевание мочеполовой системы, вызванное простейшим одноклеточным паразитом Trichomonas vaginalis. В мире трихомониазом страдают около 170 млн человек [1]. Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении трихомонадной инфекции, данная патология остается актуальной проблемой дерматовенерологии, гинекологии и урологии.

Распространенность трихомониаза среди женщин составляет 5-30% [2-5], среди мужчин – 10% всех инфекционных заболеваний половой сферы [6]. В развитых странах Trichomonas vaginalis выделяют менее чем у 15% мужчин с негонококковым уретритом и менее чем у 5% мужчин при отсутствии жалоб [3, 7-12].
Высокой остается заболеваемость трихомониазом и среди подростков 15-17 лет: 146 пациентов на 100 тыс. соответствующего населения (3 372 человека впервые заболели в 2003 г.) [13]. Отсутствие полной регистрации распространенности трихомониаза в Украине не позволяет достоверно оценить заболеваемость в разных регионах, а также у отдельных контингентов населения. Вместе с тем, даже приблизительный анализ свидетельствует о том, что эпидемиология трихомониаза подобна таковой при других инфекциях, передающихся половым путем (ИППП) [14].
Мочеполовой трихомониаз является многоочаговым заболеванием, при котором возбудитель может обнаруживаться как в мочеполовых органах, так и в миндалинах [15], на конъюнктиве глаз, в прямой кишке [16]. Ю.П. Танков и др. [17] выделили трихомонады из отделяемого пустул и с поверхности папул на коже больных урогенитальным трихомониазом. Другие авторы обнаружили трихомонады в легких новорожденных с патологией респираторного тракта, рожденных от женщин с трихомонадной инфекцией [18].
Трихомонадная инфекция способствует развитию патологии беременности и плода [19]. С трихомониазом связаны воспалительные заболевания органов малого таза и бесплодие [2, 20]. Имеются указания на связь рака шейки матки с трихомонадной инфекцией [21]. Часто трихомонады обнаруживают при хронических простатитах, уретритах и мужском бесплодии [3, 7-12]

Проблема трихомониаза обусловлена как широкой распространенностью и многоочаговостью поражения мочеполовых органов, так и высокой частотой тяжелых осложнений. У мужчин это наличие эректильной дисфункции, бесплодия, у женщин – патология беременности, родов и новорожденного, послеабортные инфекции и инфекции после кесарева сечения, повышение риска развития рака шейки матки.

Trichomonas vaginalis – простейший одноклеточный паразит, относящийся к классу жгутиковых. В настоящее время выделены серотипы и штаммы трихомонад с различной патогенностью и морфологическими особенностями. Доказано, что патогенны все штаммы, однако вирулентность их может быть различной. Трихомонадной инвазии способствуют интенсивность инфекции, pH влагалищного содержимого, физиологическое состояние слизистых оболочек, сопутствующая микрофлора. Серьезную проблему в эпидемиологическом отношении представляют больные с беcсимптомным воспалительным процессом, трихомонадоносители, а также пациенты со штаммами, резистентными к метронидазолу.
Трихомониаз как моноинфекция встречается сравнительно редко и представляет собой большей частью смешанный процесс, поэтому выраженность поражений органов мочеполовой системы во многом определяется именно смешанной инфекцией [3, 9, 16]. Е.А. Межевитинова отмечает [22], что урогенитальный трихомониаз как моноинфекция встречается только у 10,5% больных, а его смешанные формы в ассоциациях с другими инфекциями наблюдаются у 89,5% пациентов. Бактериологически могут выделяться представители условно-патогенной микрофлоры: α- и β-гемолитические стрептококки, энтерококки (47,2%), S. еpidermidis (13,3%), S. saprophyticus (12,5%), S. аureus (2,4 %), E. coli (4,2%), P. mirabilis (2,3%), Klebsiella (3,4%), Enterobacter (1,8%), Pseudomonas (3,5%) и др. [23]. При смешанной инфекции трихомонады часто являются резервуаром микроорганизмов. Эти возбудители находятся внутри трихомонад во время лечения соответствующей микробной инфекции и являются причиной рецидива сопутствующего трихомониазу заболевания.
Специфические клинические симптомы при смешанной трихомонадной инфекции либо отсутствуют, либо в динамике заболевания могут меняться в зависимости от усиления или ослабления патогенных свойств различных ассоциантов, что клинически выражается обострением или стиханием уже имеющихся симптомов воспаления. Кроме того, имеются данные о способности представителей условно-патогенной микрофлоры блокировать нитрогруппу имидазольных соединений, препятствуя лечению урогенитального трихомониаза [24].
Инкубационный период трихомониаза варьирует от 3 дней до 1 мес (в среднем составляет 10-12 дней). В Международной статистической классификации болезней Х пересмотра (МКБ-Х) представлены следующие формы трихомониаза:
• А 59.0 Урогенитальный трихомониаз:
• бели (вагинальные);
• простатит (№ 51), вызванные Trichomonas vaginalis.
• А 59.8 Трихомониаз других локализаций.
• А 59.9 Трихомониаз неуточненный.
По степени выраженности воспалительного процесса:
• острый;
• хронический;
• трихомонадоносительство (латентная форма).
В зависимости от локализации воспалительного процесса:
• Урогенитальный трихомониаз нижних отделов мочеполовой системы:
• вульвит;
• вольпит;
• экто- и эндоцервицит;
• уретрит;
• бартолинит.
• баланопостит.
• Урогенитальный трихомониаз органов малого таза и других отделов мочеполовой системы:
• эндометрит;
• сальпингит;
• сальпингоофорит;
• эпидидимит;
• цистит;
• простатит;
• везикулит.
• Трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, проктит и др.).
Клинические проявления трихомониаза не имеют строго специфических особенностей и существенно не отличаются от проявлений гонореи, хламидиоза и других негонококковых уретритов.
У женщин трихомониаз характеризуется многоочаговостью. Свежий трихомониаз может начинаться остро, подостро или торпидно, хронический протекает торпидно с частыми периодами обострения. Клинические проявления варьируют от бессимптомного трихомонадоносительства до тяжелого кольпита. У 14% больных процесс носит восходящий характер [25]. Первично трихомонадная инфекция поражает влагалищный эпителий и реже эпителий канала шейки матки. Вторично возникают вульвиты, вестибулиты, бартолиниты, цервициты. Восходящая инфекция возникает при утрате защитных барьеров на пути распространения трихомонад за внутренний зев. Ее развитию способствуют менструация, аборты, роды, ритмичное движение матки во время полового акта.
У мужчин трихомониаз протекает в форме переднего или тотального уретрита. Из задней уретры возбудитель способен проникать в ткань предстательной железы, семенные пузырьки, придатки яичек и мочевой пузырь. Заболевание протекает с клинической симптоматикой различной степени выраженности или бессимптомно. В последнем случае возникает длительная персистенция в мочеполовой системе, вызывающая развитие ряда осложнений со стороны репродуктивной функции мужчины. С высокой частотой трихомонады выявляют у бесплодных мужчин. Кроме того, воздействие трихомонад на подвижность сперматозоидов in vitro дает основание считать этот возбудитель одной из причин мужского бесплодия.
Диагноз урогенитального трихомониаза устанавливается при обязательном обнаружении Trichomonas vaginalis путем лабораторного исследования. До настоящего времени регламентируемыми остаются два метода: микроскопический и культуральный. Первый включает исследование мазков. При этом учитывается наличие трихомонадных клеток с типичными морфологическими свойствами [26]. Если возникают затруднения при дифференцировке Trichomonas vaginalis, используется культуральный метод [27], являющийся «золотым стандартом» диагностики.

Иммунологические методы (РСК, РПГА, РИФ в сыворотке крови и секрете половых желез), а также ДНК-диагностика (метод ПЦР) по чувствительности уступают культуральному и методу микроскопии нативных препаратов, и поэтому не используются в качестве основного диагностического теста: они часто дают ложноположительные и ложноотрицательные результаты [28-30].

Для получения более надежных результатов обследование больных необходимо проводить различными методами. С целью установления топического диагноза дополнительно используют клинико-инструментальное обследование.
Поскольку мочеполовой трихомониаз часто протекает как смешанная болезнь с вовлечением в воспалительный процесс многих органов мочеполового тракта, в лечении таких больных целесообразно применять комплексную терапию. Помимо противотрихомонадных препаратов назначают антибиотики, иммуно-, витаминотерапию, биогенные стимуляторы и др.
Основными препаратами, используемыми для лечения трихомониаза, являются нитроимидазолы, противотрихомонадная активность которых обусловлена наличием нитрогруппы. Именно нитрорадикалы способны расщеплять нити ДНК трихомонадной клетки. Ответ на воздействие препарата возникает быстро: клеточное деление и подвижность клетки прекращаются в течение 1 ч, а сама клетка погибает в течение 8 ч [31]. В последнее десятилетие в практике фармакотерапии трихомониаза используются новые поколения препаратов – производных имидазола: метронидазол, клотримазол, тинидазол, эконазол, ниморазол, орнидазол.
Метронидазол (трихопол, флагил, клион-Д, эфлоран). При неосложненном трихомониазе метронидазол назначают по 0,25-0,5 г 2-3 раза в cутки в течение 10 дней. При свежем трихомониазе, в том числе при смешанной инфекции (гонорея, сифилис и др.) с небольшой продолжительностью заболевания, препарат назначают: в 1-й день – по 0,75-0,8 г 4 раза, во 2-й – по 0,4-0,5 г 4 раза. При хроническом и осложненном трихомониазе метронидазол применяют по 0,5 г 3 раза в сутки в течение 14 сут или назначают внутривенно.
Метронидазол применяют также для лечения трихомониаза у беременных, исключая І триместр. Во ІІ триместре могут назначаться влагалищные свечи с метронидазолом (по 1 свече на ночь в течение 10 дней), в ІІІ – назначают метронидазол внутрь по 0,25 г 2 раза в сутки в течение 8 дней или тиберал (внутрь 1 г однократно). Метронидазол и тинидазол противопоказаны в период лактации, поскольку их выявляют в грудном молоке в той же концентрации, что и в плазме крови, и она способна оказывать мутагенное действие на ребенка [32].

В сложных клинических случаях, при которых стандартные схемы лечения неэффективны, метронидазол назначают в более высоких дозах (часто двойных).

Тинидазол (фазижин, тиниба) при неосложненном мочеполовом трихомониазе назначают однократно в дозе 2,0 г (4 таблетки) или по 0,5 г каждые 15 мин в течение часа (4 таблетки). У женщин с трихомониазом пероральный прием препарата сочетают с применением вагинальных таблеток – 1 таблетка на ночь.
Орнидазол (тиберал) назначают по 0,5 г 2 раза в сутки в течение 5 дней. Детям назначают по 25 мг/кг однократно.
Ниморазол (наксоджин) применяют по 0,5 г 2 раза в день в течение 6 дней.
Тенонитрозол (атрикан) назначают внутрь после еды по 0,25 г 2 раза в день в течение 4 дней.
Женщинам при вульвите назначают сидячие ванночки с рекутаном, ротаканом, отваром ромашки или коры дуба, при вагинитах – влагалищные ванночки с раствором метронидазола ежедневно в течение 10 дней. Из интравагинальных препаратов используют метронидазол (трихопол, флагил, клион-Д), гинальгин, клотримазол, тинидазол (фазижин), орнидазол, клиндамицин.
При свежем торпидном, свежем осложненном и хроническом трихомониазе проводят комплексную терапию. Наряду с протистоцидными препаратами и местным лечением назначают неспецифическую иммунотерапию (пирогенал, биогенные стимуляторы, алоэ, стекловидное тело, ФиБС и др.), ферментотерапию (трипсин, химотрипсин, вобензим), физиотерапию.

Лечение смешанной инфекции, обусловленной трихомонадами и хламидиями, уреаплазмами, патогенными и условно-патогенными пиококками, имеет некоторые особенности, связанные с недостаточным проникновением антибиотиков в фагосомы трихомонад, в которых могут резервироваться эти микроорганизмы. В связи с этим вначале необходимо назначать противотрихомонадные, а затем антибактериальные препараты либо проводить одновременное лечение. При обнаружении в отделяемом из урогенитального тракта большого количества фагоцитированных бактерий необходимо назначать одновременно антибиотики широкого спектра действия в дозах, применяемых для лечения неспецифических воспалительных заболеваний.

Во всех случаях очень важно одновременно проводить лечение половых партнеров, даже если у них клинически и лабораторно трихомонадыне выявляются.

Для установления излеченности пациентов через 7-10 дней после окончания лечения проводят троекратное микроскопическое и однократное культуральное исследования. Мужчин снимают с учета после одного контроля, а женщин – после трех контролей в течение трех менструальных циклов.

Профилактика трихомониаза заключается в выявлении инфицированных лиц с бессимптомно протекающим заболеванием или тех, кто имеет симптомы ИППП, в эффективной диагностике и лечении инфицированных лиц, обследовании и лечении половых партнеров заболевших. Большое значение для профилактики трихомониаза имеет санитарно-просветительcкая работа.